捐款人芳名 | □先生 □小姐 | 畢業屆系 | 屆 系/所 |
聯絡電話 | (公) (家) (手機) | ||
通訊地址 | □□□ | ||
服務單位/職稱 | |||
捐款項目 | □校友導師助學金 □其他指定項目_______________ □總會經常費支出贊助 分期捐款 :每月_______元 自____年_____月_____日起至______年 _______月 ______日止 |
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捐款金額 | 新台幣(大寫) 元,於西元 年 月支付 | ||
捐款方式 | □現金 □匯款-兆豐國際商業銀行/榮總簡易型分行 帳號:083-09-000-431(匯款時務請註明匯款人姓名) □ATM-兆豐國際商業銀行 榮總簡易型分行 帳號:017-083-09-000-431(轉帳後務請通知交易序號末五碼至校友總會秘書處04-2350-3478) □刷卡-請詳填以下資料 1.一次捐款:新台幣___________元 2.分期捐款:每月新台幣___________元 |
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持卡人姓名 | |||
身份證字號 | |||
出生年月日 | |||
信用卡卡別 | □VISA □Master card □JCB □聯合信用卡 | ||
信用卡卡號 | □□□□–□□□□–□□□□–□□□□末三碼□□□ | ||
信用卡有效期限 | 西元 年 月 | 發卡銀行 | |
持卡人簽名 | (需與信用卡簽名一致) | ||
收據抬頭 | □同捐款人姓名_______________身分證字號_____________ □捐款人公司名_______________統一編號_______________ 郵寄收據地址:_______________________________________ 可開立扣抵所得稅收據(本會依內政部台內社字第8892679號函正式成立,財政部台中市國稅局扣繳單位,統一編號:19283892) |
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徵信意願 | □同 意(以收據抬頭徵信) □不同意(以無名氏徵信) |
姓名 | 性別 | 出生年 | 中華民國 年 | ||||||
通訊地址 | □□□□□ | ||||||||
聯絡人 | □本人;□ 指定代理聯絡人之姓名 | ||||||||
聯絡電話 | (O) | (H) | |||||||
行動電話 | |||||||||
學 歷(第一列請填寫最高學歷) | |||||||||
學校名稱 | 科系 | 學位 | 在校日期 | ||||||
起 | 迄 | ||||||||
經 歷(第一列請填寫現職) | |||||||||
服務機關 | 單位及職稱 | 工作簡述 | 服務日期 | ||||||
起 | 迄 | ||||||||
所屬業別 | |||||||||
行業別: □一般服務業 □技術服務業 □旅遊餐飲業 □批發零售業 □金融保險業 □電子資訊業 □倉儲物流業 □傳統製造業 □傳播出版業 □營建不動產 □公行社福業 □教育學術業 □醫療保健業 □其他行業 |
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輔導意願調查 | |||||||||
我願意協助輔導之學院學生: □ 不指定特別學院、系所 □ 文學院 □ 理工學院 □ 農學院 □創藝學院 □法律學院 □ 管理學院 □ 社會科學院 □ 指定學系: |
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我願意協助輔導之方式: □面對面經驗分享 □ 一日職場體驗 □線上交流(電話、mail等方式) □ 提供產業實習機會 □ 以上皆可 |
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我願意協助輔導之主題: □ 專業、職場特色介紹 □ 生涯規劃與發展 □ 海外留學規劃 □ 人生經驗分享 □ 生活能力培育 □ 創意創業 □ 工作經驗分享 □ 課業、專題諮詢指導 □ 服務學習指導 □ 以上皆可 |
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我願意協助輔導之頻率: □ 每年 □ 每學期 □ 每季 □ 每月 次數: 時間: |
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個人資料開放意願調查 此計畫將根據您填寫之內容,將您的資料建立在資料庫中,此資料庫為提供給校友總會辦理校友導師計畫查詢使用。基於個人資料保護,請勾選下列您願意開放之個人資料,作為系統建置參考,謝謝您。 1.我願意開放之基本資料: □出生年 □性別 □聯絡電話(O) □聯絡電話(H) □學歷(含屆系別) □經歷 □現職 2.我願意開放之聯絡方式:(請擇一或填寫可供聯絡之方式) □行動電話 □電郵(E-mail) □其他_____ |
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簽 名 日 期 |
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申請人姓名 | 性 別 | 囗男 囗女 | 出生: 年 月 日 | |||||||||||
聯絡地址 | 囗囗囗 |
身份證號碼 | ||||||||||||
手 機 號碼 | ||||||||||||||
學系年級 | 學 號 | 學業成績 | ||||||||||||
班上排名 | / | 操行成績 | 勞作成績 | / | ||||||||||
二、 自我成長計劃〔一千字內,說明在學年內設定項目與具體達成目標、時程〕及聲明書。 |
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家庭所有成員狀況:(第四欄就讀學校請以在學為主,已畢業者不須填寫。) | ||||||||||||||
稱謂 | 姓 名 | 存歿 | 健康狀況 | 就業情形或就讀學校 | 稱謂 | 姓 名 | 存歿 | 健康狀況 | 就業情形或就讀學校 | |||||
父 | ||||||||||||||
母 | ||||||||||||||
本人 | ||||||||||||||
三、附件: 囗1.申請獎助學金資料表(由學生資訊系統->獎助學金申請->點選要申請後列印)。 囗2.上一學年成績證明(附班上排名及勞作成績)。 囗3.全戶戶口名簿影本。 囗4.戶籍地鄉鎮公所出具低收入戶證明書或國稅局家庭年收入30萬以下證明。 |
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申請人姓名 | 性 別 | 囗男 囗女 | 出生: 年 月 日 | |||
聯絡地址 | 囗囗囗 |
身份證號碼 | ||||
手 機 號碼 | ||||||
學系/年級 | 學 號 | |||||
學業成績 | 囗優等(90-100分) 囗佳等(80-90分) 囗尚可(70-80分) 囗尚待改進(60-70分) 囗劣等(60分以下) |
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操行成績 | 囗優等(90-100分) 囗佳等(80-90分) 囗尚可(70-80分) 囗尚待改進(60-70分) 囗劣等(60分以下) |
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勞作成績 | 囗優等(90-100分) 囗佳等(80-90分) 囗尚可(70-80分) 囗尚待改進(60-70分) 囗劣等(60分以下) |
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學習態度 (認真、負責、積極等) |
囗優等(90-100分) 囗佳等(80-90分) 囗尚可(70-80分) 囗尚待改進(60-70分) 囗劣等(60分以下) |
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學習報告 (每週心得) |
囗優等(90-100分) 囗佳等(80-90分) 囗尚可(70-80分) 囗尚待改進(60-70分) 囗劣等(60分以下) |
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出勤記錄 (含遲到早退) |
囗優等(90-100分) 囗佳等(80-90分) 囗尚可(70-80分) 囗尚待改進(60-70分) 囗劣等(60分以下) |
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備 註 | 所有項目之評分請採五分等級:優等(90-100分)、佳等(80-90分)、尚可(70-80分)、尚待改進(60-70分)以及劣等(60分以下) | |||||